Registrace - XVII. janskolázeňské symposium

Registrační formulář na akci - vyžaduje podporu JavaScriptu, 100% kompatibilní s Chrome, Firefox.

Titul před jménem:

Jméno:

Příjmení:

Titul za jménem:

Datum narození:

Email:

Telefon:

Ulice:

Město:

PSČ:

Fakturační údaje (*):

* Požadujete-li fakturovat na vysílající organizaci nebo jinou fyzickou osobu, uveďte její údaje zde ve formátu: firma (osoba), adresa, IČ, DIČ.

Osobní údaje

Mám zájem o účast na:

Vaše profese (slouží pro tisk certifikátů):

Vaše evidenční číslo (ČLK, atd.):

Ubytování

Termín pobytu:

Typ ubytování:

Spolubydlící (**):

10. - 11. 1. 2024

11. - 12. 1. 2024

** pokud máte ubytování 1/2 SWC a chcete být na pokoji s jiným účastníkem, vyplňte zde jeho jméno

12. - 13. 1. 2024

Doprovodný program (+ 1600,-Kč)

Mám zájem o parkování (+ 150,-Kč)

Souhlasím se zasíláním obchodních sdělení z Janských Lázní

Jsem aktivní účastník / první autor

Cena celkem:

Aktivní účast na dny:

Požadavky na audiovizuální techniku:

Název přednášky / přednášek (více názvů oddělte středníkem):

Doprovodná osoba bez účasti na odborném programu

Účastník / odborný program a ubytování